SCLECARTO Revista N6 2024 - Flipbook - Página 39
Manejo artroscópico de las roturas irreparables del manguito rotador
logrando una mayor satisfacción de los pacientes al mismo
tiempo que una baja tasa de complicaciones.
Desde entonces, numerosos artículos han reproducido
esta técnica y sus resultados clínicos son prometedores.
Multitud de estudios han mostrado mejorías en la amplitud
de movimiento, fuerza y reversión de la pseudoparálisis,
superiores al 90%, que son comparables a las obtenidas
con la reparación completa del manguito rotador(4)(24). Los
estudios también demuestran mejorías signi昀椀cativas en las
puntuaciones subjetivas de distintas escalas de funcionalidad
y de dolor(4)(22)(25). Nuestra paciente, así mismo, experimentó
un aumento del rango articular, además de una disminución
del dolor en la escala EVA.
Los injertos más comúnmente empleados son aloinjertos
dérmicos, xenoinjertos de dermis porcina o autoinjertos de
cabeza larga del bíceps(17)(18)(26)(27)(28)(29). Sus resultados varían
desde la funcionalidad obtenida o el porcentaje de pacientes
con cicatrización del injerto hasta la indicación quirúrgica
utilizada(19)(30). En nuestro caso, con la 昀椀nalidad de evitar la
morbilidad de la zona donante del injerto de fascia lata, nos
decantamos por utilizar un xenoinjerto de dermis porcina.
La edad no es un factor determinante para la realización
de una RCS. Más bien, la limitación de poder realizar o no este
procedimiento vendrá condicionada por otros factores, como
puede ser la presencia de artrosis glenohumeral moderadasevera, la mala funcionalidad del deltoides o la existencia de
una rotura del subescapular que no se pueda reparar(4)(31)(32).
La edad de nuestra paciente es discretamente superior que
la que re昀氀eja la mayoría de los estudios revisados, si bien
nosotros priorizamos el realizar una cirugía preservadora
de la articulación, que además no condicione en el futuro la
realización de otras técnicas más agresivas.
La evolución radiológica muestra una reversión de la
migración del húmero proximal, re昀氀ejada en un aumento
de la distancia acromiohumeral en la radiografía de 3-4
milímetros de media(22)(24)(33), que coincide con la distancia
observada en las radiografías de nuestra paciente. Además,
en la mayoría de los pacientes en los que se realiza una
RCS, no se observa progresión radiográ昀椀ca de los cambios
degenerativos(5), tampoco la hubo en nuestro caso, aunque
aún no hay información su昀椀ciente para determinar cuánto
tiempo pueden mantenerse estos cambios(34).
En cuanto a la realización de una RMN postoperatoria
hay disparidad de opiniones. Por un lado, hay autores
que de昀椀enden la realización de una RMN postoperatoria
para demostrar la integridad del injerto(5)(35), mostrándose
superior a la ecografía. No obstante, otros autores la realizan
tan solo en pacientes sintomáticos(27). En nuestro caso,
debido a la buena evolución clínica y en ausencia de dolor
o complicaciones, preferimos no someter a nuestra paciente
de nuevo a dicho procedimiento.
La cicatrización del injerto parece marcar una diferencia
clínica. Es interesante observar que, en caso de cicatrización
del injerto, se registraron mayores puntuaciones de movilidad
y resultados más satisfactorios en los pacientes(4)(17)(36). Con
la curación e integración del injerto conseguimos recuperar
la continuidad capsular y lograr el correcto funcionamiento
del manguito rotador(37). Mihata et al demostraron tasas de
cicatrización con injerto de fascia lata del 95%, evaluada con
RMN postoperatoria(4). Denard et al 45% con aloinjerto por
RMN(17) y Cromheecke et al del 30% con xenoinjerto(36).
El injerto de fascia lata tiene habitualmente 6-8 milímetros
de grosor, mientras que los aloinjertos y xenoinjertos
dérmicos unos 3-4 milímetros. Estudios biomecánicos han
demostrado que el de mayor grosor presentan propiedades
biomecánicas superiores(38)(39), pero ambos reducen la
presión subacromial y disminuyen la traslación superior.
Nuestro injerto tenía un grosor de 4 milímetros con doble
capa, siguiendo las recomendaciones.
Una revisión sistemática reciente(40) compara los
resultados en base al tipo de injerto empleado. Compara
los resultados clínico-funcionales, tasas de rotura y
complicaciones entre los diferentes injertos disponibles.
Obtiene resultados funcionales y de disminución del dolor
a corto plazo similares e independientes del tipo de injerto
utilizado. Las tasas de rotura del injerto fueron de 9% con
el autoinjerto de fascia lata, 7% con el aloinjerto y 15% con
el xenoinjerto. Las tasas de reintervención fueron de 3% con
el autoinjerto de fascia lata, 6% con el aloinjerto y 25% con
el xenoinjerto, siendo el porcentaje más alto. Igualmente,
existen otros estudios con xenoinjerto que comparan las
complicaciones tras la RCS con xenoinjerto, obteniendo tasas
equivalentes a las complicaciones tras la realización de una
artroplastia total invertida de hombro, siendo las últimas
más complejas de resolver(18)(27). Por el contrario, en nuestra
experiencia, no hemos obtenido los mismos resultados,
si bien, se trata de un único caso clínico y no es posible
establecer una comparación.
En la actualidad, no existe uniformidad en cuanto a
los protocolos de rehabilitación postoperatoria. Existe
una tendencia de los cirujanos de recomendar una
movilización precoz para evitar rigideces, si bien, debemos
ser prudentes y cautelosos para evitar fallos del injerto. Una
revisión sistemática reciente mostró que la mayoría de los
estudios abogan por 3 fases diferentes de rehabilitación:
inmovilización, movilización y fortalecimiento(21). Nuestro
protocolo empleado habitualmente en estos casos respeta
estas fases. En primer lugar, comenzamos con una fase
de inmovilización con cabestrillo u ortesis en abducción
las primeras 4-6 semanas. Continuamos con la fase de
movimiento pasivo y después activo progresivamente y por
último terminaríamos con una fase de fortalecimiento a
partir de los 3-4 meses de la cirugía.
Si lo comparamos con otras técnicas, la RCS ha demostrado
mejores resultados funcionales, mayor recuperación de la
pseudoparálisis y menores tasas de reintervención respecto
a la reparación parcial o la artroplastia total invertida(5)(34)(41).
Hasta la fecha, uno de los estudios con un seguimiento
más largo es el de Mihata et al(42), con un seguimiento de 5
años, con buenos resultados funcionales y de movilidad y
una tasa de fracaso del injerto del 10%, con tasas elevadas de
retorno a la actividad laboral y recreacional. Nosotros, hasta la
fecha y con un año de seguimiento, hemos obtenido buenos
resultados funcionales y nuestra paciente ha podido retomar
sus actividades habituales, siendo su grado de satisfacción
elevado; no obstante, continuaremos nuestro seguimiento
para detectar la aparición de posibles complicaciones
relacionadas con el fallo del injerto.
CONCLUSIONES
La reparación capsular superior supone una herramienta
dentro del arsenal terapéutico del cirujano de hombro para el
tratamiento de roturas irreparables del manguito rotador en
Revista Sclecarto- N.º 6 - Año 2024 - 39
