SCLECARTO Revista N6 2024 - Flipbook - Página 24
Pseudoartrosis humeral recalcitrante. Todo un abanico terapéutico
Figura 4: (A) Aloinjerto óseo de húmero de cadáver; (B-C) Lecho humeral, con déficit óseo de 12 cm; (D) Colocación de aloinjerto óseo intercalar; (E) Radiografía inmediata tras fijación con
clavo endomedular.
Existe consenso en que lo más importante en el manejo
de la pseudoartrosis humeral es su prevención mediante un
correcto tratamiento de la fractura inicial. Muchos son críticos
con este punto, haciendo hincapié en evitar errores técnicos
durante las diferentes intervenciones(6, 8, 9) pero sobre todo,
en la osteosíntesis primaria.
En nuestro caso, la situación de retardo de la consolidación
probablemente fuera debida a la excesiva movilidad del foco
de fractura por la movilización de los tornillos y del clavo
endomedular, y la causa de la pseudoartrosis atró昀椀ca de
nuestra paciente podría ser la suma de los factores de riesgo,
más los traumatismos y fracturas repetidos, ocasionando el
problema biológico.
En términos de función y movilidad, hay autores que
postulan que la consolidación no debe ser el objetivo
absoluto, sino que, en determinados casos seleccionados,
con pseudoartrosis no dolorosas, es preferible mantener
la función a conseguir una consolidación. Hay que tener en
cuenta que los resultados funcionales se ven modi昀椀cados
por diferentes causas. Los factores que parecen ser los
más predictivos del dé昀椀cit funcional son la pseudoartrosis
iterativa, fracturas repetidas en la misma extremidad y edad
avanzada, siendo la infección un factor agravante(6), además
de la calidad de vida previa. El objetivo de recuperación
funcional en esta paciente no pretende ser absoluto, puesto
que la demanda funcional que requiere en su vida diaria no
lo requiere.
Con todo lo anterior, en este punto podríamos llegar a
plantearnos una visión retrospectiva del caso: ¿hubiésemos
decidido tratamiento conservador en vez de quirúrgico
en algún momento? En la literatura existen tasas de
pseudoartrosis cercanas a cero en series de tratamiento
conservador, teniendo en cuenta que las fracturas deben
estar correctamente reducidas e inmovilizadas. Sin embargo,
la frecuencia de pseudoartrosis es mayor en fracturas
transversas, oblicuas cortas y conminutas(5, 6, 7). La fractura
inicial de nuestra paciente era una fractura 12C3 de la
clasi昀椀cación de la AO. En primera instancia parece bastante
clara la indicación quirúrgica de esta fractura en una paciente
de 68 años. Sin embargo, tal vez hubiésemos podido tomar
la decisión de mantener el tratamiento conservador con la
ortesis en la segunda fractura, o incluso tras la aparición de
la pseudoartrosis atró昀椀ca, en vista de los factores de riesgo
de mala evolución.
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Por otra parte, los casos de pseudoartrosis infectada
requieren habitualmente dos tiempos quirúrgicos y
manejo multidisciplinar junto a la unidad de enfermedades
infecciosas(5). Se ha de realizar un desbridamiento intenso, en
ocasiones hablando de “desbridamiento tumoral”, y retirada
del material, con toma de muestras para identi昀椀cación del
germen, lavado abundante, estabilización de la fractura,
aporte óseo, cobertura adecuada y antibioterapia. En casos
de defectos óseos mayores de 3 cm están indicados los
injertos de cortical, vascularizados o no, en función de su
disponibilidad y de la experiencia en su manejo. Ofrecen un
mejor soporte y reconstrucción que los injertos autólogos de
cresta o los sustitutos óseos en estos casos(2, 7).
Nuestro caso de pseudoartrosis infectada seguramente
fuera debida al conjunto de agresiones 昀椀siológicas que
supusieron todos los puntos previos del caso: las numerosas
intervenciones previas, la cantidad de material implantado, la
pérdida de stock óseo y de tejido viable y las comorbilidades
de la paciente. Pese a que una opción muy plausible
hubiese sido la 昀椀jación externa y realizando la técnica de
Masquelet, no lo consideramos oportuno debido a la falta de
cooperación de la paciente teniendo en cuenta los cuidados
añadidos que requiere un 昀椀jador externo. En consecuencia,
decidimos realizar el tratamiento en dos tiempos utilizando
el espaciador de cemento con gentamicina como alternativa
a la 昀椀jación externa.
En el planteamiento de la última intervención surgía
asimismo el problema del acortamiento del miembro debido
a la gran pérdida de stock óseo que presentaba la paciente,
teniendo en cuenta que, además, la pérdida es mayor al
sucederse iterativamente las pseudoartrosis en el mismo
paciente(6). Si bien es cierto que los autoinjertos vascularizados
están indicados especialmente en defectos >6cm y en
pseudoartrosis recalcitrantes con defecto biológico(10) como
en nuestra paciente, nosotros decidimos optar por el aloinjerto
de cadáver debido a las contraindicaciones relativas que nos
planteaba el caso para utilizar el autoinjerto: enolismo, caídas
recurrentes y mayores tasas de morbilidad(8, 9).
CONCLUSIONES
Es esencial seleccionar adecuadamente la opción
terapéutica en cada paciente en función de sus comorbilidades
para evitar el mayor número posible de complicaciones.
